Die komplette oder teilweise Zerreißung (Kreuzbandruptur) des vorderen oder hinteren Kreuzbandes ist eine der häufigsten und schwerwiegendsten Knieverletzungen. Man schätzt die Zahl der jährlichen Kreuzbandverletzungen in Deutschland auf etwa 30 bis 70 je 100000 Einwohnern. Skisport, Ballsportarten mit schnellen Richtungswechseln und Sportarten mit Körperkontakt sind die Hauptursachen von Kreuzbandverletzungen. Beim alpinen Skisport hat die Verbreitung der modernen Skistiefel zum Rückgang der Sprunggelenksverletzungen, aber zur Zunahme der Kniebandverletzungen geführt.

  • Was sind die Kreuzbänder?

  • Verletzungsmechanismus bei Kreuzbandrissen

  • Begleitverletzungen bei Kreuzbandrissen

  • Typische Krankheitszeichen bei Kreuzbandverletzungen

  • Nichtoperative Therapiemöglichkeiten

  • Kreuzbandoperationen- von der Technik bis zu Komplikationen

Was sind die Kreuzbänder? 

Aufbau der Kreuzbänder:

Schon Claudius Galenus (geb. 130 n.C), der Leibarzt des römischen Kaisers Marc Aurel, bezeichnete die sich in der Ansicht von vorn überkreuzenden Bänder im Inneren des Kniegelenkes als Kreuzbänder, ein Begriff, der sich bis heute fast unverändert erhalten hat. 

Das vordere und das hintere Kreuzband verlaufen in Inneren des Kniegelenkes und schützen den Unterschenkel vor einer übermäßigen Verschieblichkeit gegenüber dem Oberschenkelknochen. Das vordere Kreuzband verläuft dabei durch den freien Kniegelenksraum, das hintere Kreuzband besitzt dagegen ständig einen breiten Kontakt zur hinteren Kapsel, was die bessere Spontanheilung des hinteren Kreuzbandes nach einer Riss erklärt. 

Die Länge der Kreuzbänder beträgt je nach Größe des Menschen zwischen 2 und 4 cm, wegen der komplexen inneren Struktur der Kreuzbänder unterscheiden sich die einzelnen Faserlängen erheblich. Die Reißlast der Kreuzbänder beträgt bei Erwachsenen zwischen 2500 und 4000 N, ist aber im Alter und bei Frauen geringer.

Abb1: Die Kreuzbänder (LCA- vorderes Kreuzband, LCP- hinteres Kreuzband) des menschlichen Kniegelenkes

Funktion der Kreuzbänder: 

Die beiden Kreuzbänder dienen der Stabilitätssicherung des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel nach vorn und hinten. Die Seitenbänder des Kniegelenkes sichern dagegen das Gelenk gegen Varus- (O-Bein) und Valgus- (X-Bein) Instabilität ab. Die entsprechenden Faserbündel oder –züge der beiden Kreuzbänder spannen sich bei allen Winkelstellungen des Kniegelenkes an und verhindern jeweils die pathologischen Verschiebungen (sog. Schubladenphänomene), ermöglichen aber trotzdem eine freie Kniebeugung.

Verletzungsmechanismus bei Kreuzbandrissen: 

Zu vorderen Kreuzbandverletzungen führen meist akute Krafteinwirkungen auf den gebeugten Unterschenkel, der kurzzeitig einer Verdrehung ausgesetzt wird. Bei Ballsportarten kann die Ursache eine direkte Gewalteinwirkung (z.Bsp. Gleittackling mit gestrecktem Bein beim Fußball) oder eine indirekte Gewalteinwirkung (z. Bsp.Umknicken des Kniegelenkes bei der Landung nach einem Sprungwurf beim Handball) sein. 

Beim Skifahren treten akute Drehkräfte auf, wenn bei nichtauslösender Skibindung während oder nach einem Sturz der Unterschenkel in eine irreguläre Position gezwungen wird. Die korrekte Einstellung der Sicherheitsbindungen ist zur Verletzungsprophylaxe unbedingt notwendig! 

Die seltener auftretenden hinteren Kreuzbandverletzungen erfordern meist stärkere Gewalteinwirkungen, zum Beispiel Verkehrsunfälle. Klassisch sind Auffahrverletzungen, bei denen der gebeugte Unterschenkel gegen das Armaturenbrett nach hinten gedrückt wird. Ein weiterer typischer Mechanismus ist eine gewaltsame Überstreckung des Kniegelenkes.

Begleitverletzungen bei Kreuzbandrissen:

  • Knochenmarködeme (bone bruise). Therapie: Belastungsreduktion mit Unterarmgehstützen für 1 bis 4 Wochen

  • Innere Seitenbandverletzungen: bei leichteren Graden gute Spontanheilung, Orthese (Knieschiene) meist ausreichend, selten operative Versorgung.

  • Außenbandriss: Teilrisse mit Einblutung bei erhaltener Stabilität werden nicht operativ behandelt, die (seltenen) kompletten Risse mit Instabilität sollten kurzfristig operiert werden.

  • Meniskusverletzungen: meist gute Spontanheilung, die Rissform und das Heilungspotential können im Kernspintomogramm abgeschätzt werden. Operation nur in Ausnahmefällen notwendig.

  • Knorpelverletzungen: meist Kompressions- und Abscherverletzungen. Therapie: je nach Ausdehnung und Alter unterschiedlich. Bei Kindern und Jugendlichen sehr gute Tendenz der Spontanheilung bei Entlastung (mindestens 6 Wochen), bei Erwachsenen sind knorpelchirurgische Maßnahmen unter Umständen angezeigt (Mikrofrakturierung, Knorpel-Knochen- Transfer oder Chondrozytentransplantation).

Typische Krankheitszeichen bei Kreuzbandverletzungen:

Das führende Symptom einer akuten Kreuzbandverletzung ist der blutige Kniegelenkserguss, welcher allerdings bei hinteren Kreuzbandverletzungen fehlen kann. 

Bei chronischen Kreuzbandinstabilitäten treten Unsicherheitssymptome des Kniegelenkes, besonders bei schnellen Richtungswechseln auf. Mitunter ist die Instabilitätssymptomatik nur beim Sport auffällig, manche Patienten leiden jedoch bei vielfältigen Alltagstätigkeiten unter der Unsicherheit des betroffenen Kniegelenkes. 

Röntgen: Bei akuten Verletzungen meist unauffällig, nur knöcherne Bandausrisse sind erkennbar. Chronische Instabilitäten, besonders hintere, können mittels gehaltener Röntgenaufnahmen (sog. Stressaufnahmen) in ihrem Ausmaß beurteilt werden. 

Kernspintomographie (MRT): Problemlose Nachweisbarkeit akuter Risse in der MRT, zusätzlich sind Begleitverletzungen gut nachweisbar.

Nichtoperative Therapiemöglichkeiten:

Akuter Riss: Neben der Schmerzbehandlung Ruhigstellung und Kühlung sowie Kontrolle der Durchblutung und Nervenfunktion. Wenige Stunden nach der Verletzung entwickeln die Patienten eine Streckhemmung, meist mit Erguss und diffuser Schmerzhaftigkeit. Notwendig ist der Frakturausschluss (Röntgenbild) sowie Maßnahmen zur Abschwellung (Kühlung) sowie eventuell eine Entlastungspunktion der blutigen Ergussbildung. Isolierte Bandrisse zeigen schon nach 1 bis 2 Wochen einen Rückgang der Streckhemmung und der Schmerzhaftigkeit. 

MRT (Kernspintomographie): Lassen klinische Untersuchung und Verlauf Zweifel am Vorliegen einer isolierten vorderen Kreuzbandruptur aufkommen, sollte eine genaue Abklärung der Begleitverletzungen durch eine Kernspintomographie erfolgen. Bei Verfügbarkeit der MRT besteht keine Indikation zur diagnostischen Kniespiegelung (Arthroskopie). 

Ruhigstellung: Hintere Kreuzbandverletzungen können mit einer strecknahen Ruhigstellung in einer Spezialschiene über 3 bis 6 Wochen erfolgreich behandelt werden. Vordere Kreuzbandrisse zeigen dagegen ein schlechteres spontanes Heilungsverhalten. Die gerissenen Fasern des vorderen Kreuzbandes sind im Gegensatz zu denen des hinteren Bandes dem Gelenkmilieu direkt ausgesetzt. Trotzdem kann man davon ausgehen, dass Teilrisse unter bestimmten Bedingungen ein gewisses Heilungs- bzw. Vernarbungspotential besitzen. 

Aus diesem Grund sollten gerissene Bandfasern nur reseziert werden, falls eine spätere Kreuzbandoperation unumgänglich ist. 

Chronische Instabilitäten: Ein gezielter Kraftaufbau der knieführenden Muskulatur bessert in vielen Fällen die Instabilitätssymptome. Orthesen (knieführende Schienen mit Gelenken) bessern ebenfalls die Symptome, werden aber dauerhaft nur von wenigen Patienten akzeptiert. Viele Patienten modifizieren ihre sportliche Aktivität, d.h., Sportarten mit schnellen Richtungswechseln werden vermieden. Krafttraining der Oberschenkelmuskeln, besonders der Beuger, kann die subjektiv empfundene Instabilität verringern. 

Die Hauptgefahr einer vorderen Kreuzbandinstabilität ist die Schädigung der Menisci, welche im Lauf der Zeit durch eine Überlastung des Innenmeniskus hervorgerufen werden kann. 

Beschädigungen der Menisci, welche als Stoßdämpfer eine wichtige Schutzfunktion für den Gelenkknorpel besitzen, sind ein signifikanter Arthrosefaktor. Andauernder langjähriger kniebelastender Leistungssport oder Übergewicht führen bei fehlenden Menisci regelmäßig zur Knorpelabnutzung und zum Kniegelenksverschleiß (Gonarthrose). Hintere Kreuzbandinstabilitäten führen nach unterschiedlich langen Zeiträumen (Monate bis 20 Jahre) zu einer Überdehnung der äußeren Gelenkkapsel, bei vorgegebener O- Beinstellung auch zur Außenbandinstabilität mit Abnutzung besonders der inneren Kniegelenksanteile.

Arthroskopische Kreuzbandoperation (1): Das vordere Kreuzband fehlt, die gestrichelten Linien zeigen den normalen Verlauf (linkes Bild). Mit einem 2,4mm Zieldraht (Z) wird die Mitte des alten Bandes markiert. Anschließend wird der Zieldraht überbohrt, sodass ein etwa 8mm dicker Befestigungskanal (Ellipse) im Unterschenkelknochen entsteht (rechtes Bild).

Arthroskopische Kreuzbandoperation (2): Links zeigen die gestrichelten Linien den normalen Verlauf des vorderen Kreuzbandes. Mit entsprechenden Instrumenten werden die alten Reste entfernt und der Oberschenkelknochen freigelegt. Anschließend wird im Oberschenkelknochen ebenfalls ein entsprechender Befestigungskanal zur Aufnahme des neuen Bandes (K) gebohrt.

Arthroskopische Kreuzbandoperation (3): Links zeigen die gestrichelten Linien den normalen Verlauf des vorderen Kreuzbandes. Mit einer kleinen Zange wird eine Transportschleife für das neue Kreuzband durch die gebohrten Befestigungskanäle gebracht, welche anschließend das neue Band in beide Kanäle einzieht (rechtes Bild). Anschließend wird das neue Band in Unter- und Oberschenkelknochen befestigt. Das komplette Ein- und Anwachsen des Bandes benötigt 6 bis 12 Monate, während dieser Zeit sollte die Belastung des Kniegelenkes angepasst werden. 

Nachbehandlung: Die während einer Kreuzbandersatzoperation eingebrachten Sehnentransplantate werden heute in der Regel so stabil fixiert, dass der Patient unmittelbar nach der Operation volle Last auf das gestreckte Bein geben kann. 

Neben der postoperativen Schmerztherapie sollten neben Ruhe und Hochlagerung vorrangig abschwellende Maßnahmen erfolgen (Lymphdrainage). Die Orthesenverordnung ist zumindest bei Seitenbandinstabilitäten und beim hinteren Kreuzband anzuraten. Eine Einschränkung der Streckung durch eine verordnete Orthese ist nicht wünschenswert oder notwendig. Die Krankengymnastik dient der Wiedererlangung der Beweglichkeit, später auch der Kraft. Zusätzlich sollte versucht werden, durch gezieltes Training die koordinativen Fähigkeiten des Kniegelenkes bzw. betroffenen Extremität zu verbessern. Mit dem Kraftaufbau sollte man 6 bis 8 Wochen nach der Operation warten. Kontaktsport oder Sportarten mit schnellen Richtungswechseln erfordern in der Regel eine 6 bis 8-monatige Pause nach der Kreuzbandoperation. 

Nach hinteren Kreuzbandoperationen wird die Beugung langsamer freigegeben, da das hintere Kreuzband in Flexion angespannt wird. Neben einer Knieschiene wird meist eine Ent- oder Tippbelastung des operierten Beines für 6 Wochen verordnet. Das eingebrachte Sehnentransplantat unterliegt neben dem Heilungsprozess an den umgebenden Knochen auch einem langfristigen Umbauprozess. Aus Tierversuchen kann man abschätzen, dass das eingebrachte Kreuzbandtransplantat über 50% seiner Stabilität in den ersten 6 Monaten nach der Operation verliert, im Verlaufe von 1 bis 2 Jahren aber wieder gewinnt. Wird während dieser Zeit bereits wieder kniebelastende sportliche Tätigkeit durchgeführt, ist eine entsprechende muskuläre Führung zum Schutz des eingebrachten Bandes notwendig. 

Komplikationen: erneute Instabilität: etwa in 10%, häufiger bei bandlaxen Individuen und (nicht versorgten) Begleitinstabilitäten. Ursachen sind erneuter Unfall, mangelnde Einheilung oder Umbau des Transplantates, eventuell eine nicht optimale Platzierung. Infektion: unter 1 %, erfordert sofortige operative Intervention mit Spülung, Zyclops- Syndrom: bindegewebige Wucherung im vorderen Anteil der Kreuzbandgrube, führt zu Schmerzen bei Belastung, besonders strecknah. Therapie: arthroskopische Entfernung. Arthrofibrose: seltene, aber schwerwiegende, wahrscheinlich autoimmunologisch bedingte allgemeine Kapselentzündung und -verkürzung des Kniegelenkes. Vermehrt bei Operationen in der Frühphase nach LCA- Ruptur. Gefäßverletzungen: sehr selten, bei hinteren Kreuzbandrevisionsoperationen beschrieben. 

Prognose: In etwa 90% der Fälle gelingt eine Restabilisierung des Kniegelenkes, was zu einer nachgewiesenen Verminderung des Auftretens von Meniskusläsionen führt. Bei kombinierten Verletzungen und hinteren Kreuzbandoperationen bestehen geringere Erfolgsraten. Allerdings zeigen auch stabil operierte Kniegelenke nach 10 Jahren deutlich mehr Abnutzungszeichen als die gesunde Gegenseite. Das originäre Kreuzband mit seiner komplizierten Faserarchitektur und komplexen Steuerungsfunktion kann durch die derzeitig zur Verfügung stehenden operativen Möglichkeiten nicht vollständig ersetzt werden.

 

> Vordere / Hintere Kreuzbandoperation und Revisionsoperation