Vordere Kreuzbandoperation und Revisionsoperationen

  • Wann soll man operieren?

  • Wie soll man operieren?

  • Nachbehandlung

  • Komplikationen

  • Prognose

Wann soll man operieren?

Der wichtigste Grund zur Kreuzbandersatzoperation ist das wiederkehrende Auftreten von Instabilitätsphänomenen des betroffenen Kniegelenkes. Generell sollten Patienten mit einem Kreuzbandriss zunächst über 2 bis 3 Monate testen, inwiefern überhaupt Instabilitätssymptome auftreten. Bei in Sportarten mit vielen schnellen Richtungswechseln aktiven Patienten ist eine stabilisierende Operation auch ohne Belastungserprobung etwa 4 bis 6 Wochen nach dem Unfall angezeigt. 

Grundsätzlich sollte eine Kreuzbandoperation nur an einem reizlosen Kniegelenk durchgeführt werden, was meist erst 4 bis 6 Wochen nach der Verletzung der Fall ist. Das Gelenk sollte nicht schmerzen, frei beweglich und nicht wesentlich geschwollen sein.

Wie soll man heute operieren?

Therapiestandard in der Behandlung des Kreuzbandrisses ist die autologe (aus körpereigenem Gewebe) Kreuzbandersatzoperation. Dabei werden körpereigene Sehnen durch einen kleinen Schnitt unter dem Kniegelenk entnommen und in das Kniegelenk an die Stelle des gerissenen Bandes eingesetzt. Die Verwendung künstlicher Bänder ist wegen unbefriedigender Ergebnisse verlassen, die Laserbehandlung von Partialrupturen (shrinking) ist eine rein experimentelle Methode und sollte kontrollierten Studien vorbehalten werden. 

Der Therapiestandard sowohl der vorderen als auch der hinteren Kreuzbandverletzung ist heute die Implantation eines körpereigenen Sehnentransplantates ausreichender Stabilität, welches im Kniegelenk an den originären Ansatzbereichen der Kreuzbänder platziert und befestigt wird. Zur stabilen Fixation werden Bohrkanäle durch Unter- und Oberschenkel angelegt, deren Eintrittspunkte in das Kniegelenk genau den ursprünglichen Bandansätzen der gerissenen Kreuzbänder entsprechen. Zur Fixation des Bandtransplantates im Knochenkanal kommen vielfältige technische Möglichkeiten (Dübel- oder Interferenzschrauben, Nahtknöpfe, Querstäbe, Verblockung) zum Einsatz. Die meisten Operateure bevorzugen heute die arthroskopische Operationstechnik, nicht zuletzt, da Begleitverletzungen besser erkannt und behandelt werden können. 

Als geeignete Transplantquellen stehen zum vorderen als auch hinteren Kreuzbandersatz die Patellasehne, die pes anserinus- Sehnen (Kniebeugesehnen) und die Quadrizepssehne zur Verfügung. Grundsätzlich erlauben alle drei Transplantate eine stabile Rekonstruktion des Kreuzbandes. Viele Operateure präferieren heute die Kniebeugesehnen (Semitendinosussehne). Die Verwendung eines Teils der Patella- oder Quadrizepssehne mit einem anhängenden Knochenblock bietet den Vorteil des problemlosen Einwachsens des eingebrachten Transplantates (Knochen- Knochen- Heilung). Freie Sehnentransplantate benötigen abhängig von der Art der Sehnenfixation längere Zeiträume.

Arthroskopische Kreuzbandoperation (1): Das vordere Kreuzband fehlt, die gestrichelten Linien zeigen den normalen Verlauf (linkes Bild). Mit einem 2,4mm Zieldraht (Z) wird die Mitte des alten Bandes markiert. Anschließend wird der Zieldraht überbohrt, sodass ein etwa 8mm dicker Befestigungskanal (Ellipse) im Unterschenkelknochen entsteht (rechtes Bild).

Arthroskopische Kreuzbandoperation (2): Links zeigen die gestrichelten Linien den normalen Verlauf des vorderen Kreuzbandes. Mit entsprechenden Instrumenten werden die alten Reste entfernt und der Oberschenkelknochen freigelegt. Anschließend wird im Oberschenkelknochen ebenfalls ein entsprechender Befestigungskanal zur Aufnahme des neuen Bandes (K) gebohrt.

Arthroskopische Kreuzbandoperation (3): Links zeigen die gestrichelten Linien den normalen Verlauf des vorderen Kreuzbandes. Mit einer kleinen Zange wird eine Transportschleife für das neue Kreuzband durch die gebohrten Befestigungskanäle gebracht, welche anschließend das neue Band in beide Kanäle einzieht (rechtes Bild). Anschließend wird das neue Band in Unter- und Oberschenkelknochen befestigt. Das komplette Ein- und Anwachsen des Bandes benötigt 6 bis 12 Monate, während dieser Zeit sollte die Belastung des Kniegelenkes angepasst werden. 

Nachbehandlung: Die während einer Kreuzbandersatzoperation eingebrachten Sehnentransplantate werden heute in der Regel so stabil fixiert, dass der Patient unmittelbar nach der Operation volle Last auf das gestreckte Bein geben kann. 

Neben der postoperativen Schmerztherapie sollten neben Ruhe und Hochlagerung vorrangig abschwellende Maßnahmen erfolgen (Lymphdrainage). Die Orthesenverordnung ist zumindest bei Seitenbandinstabilitäten und beim hinteren Kreuzband anzuraten. Eine Einschränkung der Streckung durch eine verordnete Orthese ist nicht wünschenswert oder notwendig. Die Krankengymnastik dient der Wiedererlangung der Beweglichkeit, später auch der Kraft. Zusätzlich sollte versucht werden, durch gezieltes Training die koordinativen Fähigkeiten des Kniegelenkes bzw. betroffenen Extremität zu verbessern. Mit dem Kraftaufbau sollte man 6 bis 8 Wochen nach der Operation warten. Kontaktsport oder Sportarten mit schnellen Richtungswechseln erfordern in der Regel eine 6 bis 8-monatige Pause nach der Kreuzbandoperation. 

Nach hinteren Kreuzbandoperationen wird die Beugung langsamer freigegeben, da das hintere Kreuzband in Flexion angespannt wird. Neben einer Knieschiene wird meist eine Ent- oder Tippbelastung des operierten Beines für 6 Wochen verordnet. Das eingebrachte Sehnentransplantat unterliegt neben dem Heilungsprozess an den umgebenden Knochen auch einem langfristigen Umbauprozess. Aus Tierversuchen kann man abschätzen, dass das eingebrachte Kreuzbandtransplantat über 50% seiner Stabilität in den ersten 6 Monaten nach der Operation verliert, im Verlaufe von 1 bis 2 Jahren aber wieder gewinnt. Wird während dieser Zeit bereits wieder kniebelastende sportliche Tätigkeit durchgeführt, ist eine entsprechende muskuläre Führung zum Schutz des eingebrachten Bandes notwendig. 

Komplikationen: erneute Instabilität: etwa in 10%, häufiger bei bandlaxen Individuen und (nicht versorgten) Begleitinstabilitäten. Ursachen sind erneuter Unfall, mangelnde Einheilung oder Umbau des Transplantates, eventuell eine nicht optimale Platzierung. Infektion: unter 1 %, erfordert sofortige operative Intervention mit Spülung, Zyclops- Syndrom: bindegewebige Wucherung im vorderen Anteil der Kreuzbandgrube, führt zu Schmerzen bei Belastung, besonders strecknah. Therapie: arthroskopische Entfernung. Arthrofibrose: seltene, aber schwerwiegende, wahrscheinlich autoimmunologisch bedingte allgemeine Kapselentzündung und -verkürzung des Kniegelenkes. Vermehrt bei Operationen in der Frühphase nach LCA- Ruptur. Gefäßverletzungen: sehr selten, bei hinteren Kreuzbandrevisionsoperationen beschrieben. 

Prognose: In etwa 90% der Fälle gelingt eine Restabilisierung des Kniegelenkes, was zu einer nachgewiesenen Verminderung des Auftretens von Meniskusläsionen führt. Bei kombinierten Verletzungen und hinteren Kreuzbandoperationen bestehen geringere Erfolgsraten. Allerdings zeigen auch stabil operierte Kniegelenke nach 10 Jahren deutlich mehr Abnutzungszeichen als die gesunde Gegenseite. Das originäre Kreuzband mit seiner komplizierten Faserarchitektur und komplexen Steuerungsfunktion kann durch die derzeitig zur Verfügung stehenden operativen Möglichkeiten nicht vollständig ersetzt werden.