• Entwicklung der Kniearthrose

  • Diagnostik

  • Wann ist eine Umstellungsoperation sinnvoll?

  • Operationstechnik

  • Nachbehandlung

  • Ergebnisse/Komplikationen
     

Entwicklung der Kniearthrose

Die Abnutzung des Kniegelenkknorpels mit seinen Folgeerscheinungen ist ein häufiger, meist altersabhängiger Prozess, welcher durch bestimmte Faktoren beschleunigt wird.

Abbildung 1: Arthroskopischer Blick in ein Kniegelenk mit Knorpelverschleiß (Arthrose). Die leeren Pfeile zeigen die Anteile mit komplettem Knorpelverlust, die gefüllten Pfeile noch vorhandenen Knorpel (a, b). Mit einem Tasthaken kann der Meniskus untersucht werden (b).

Dazu zählen Übergewicht und Störungen der Gelenkfunktion, zum Beispiel Zustände nach Verletzungen verschiedener Strukturen des Kniegelenkes. Das gesunde Kniegelenk wird symmetrisch belastet, das heißt, beim Laufen trifft das Körpergewicht in etwa auf die Mitte des Gelenkes. Dadurch kann die gesamte Kraft gleichmäßig auf den inneren uns äußeren Teil des Kniegelenkes verteilt werden. Zusätzlich sorgt die Muskulatur des Ober- und Unterschenkels für eine Abfederung der Gewichtskraft, sodass Maximalbelastungen abgefedert werden. 
Eine Knorpelausdünnung oder ein teilweiser Verlust führen nicht unbedingt schon zu Schmerzen und wesentlichem Funktionsverlust. Meist ist dazu die Überlastung eines Gelenkanteils mit entsprechenden Knochenreaktionen, meist sogenannten Knochenmarksödemen als Stressreaktion, notwendig. Man kann das daran erkennen, dass viele Menschen trotz im Röntgenbild erkennbaren Knorpelverlustes noch etliche Jahre ohne wesentliche Beschwerden laufen können.

Diagnostik

Neben den typischen belastungsabhängigen Schmerzen geben Patienten mit Arthrose sogenannten „Einlaufschmerzen“ an. Nach anfänglicher, meist morgendlicher Steife und Schmerzhaftigkeit bessert sich die Symptomatik beim Laufen. Typisch für einseitige Arthrosen ist der Schmerz direkt über dem betroffenen Kniegelenksanteil. Bei der Varusgonarthrose (O-Bein-Arthrose) mit Abnutzung des inneren Kniegelenksanteils sind die Schmerzen an der Knieinnenseite lokalisiert. Die Diagnose erfolgt mit Röntgenaufnahmen unter Belastung, also im Stehen. Durch das Körpergewicht wird der Knorpel komprimiert, was den im Röntgenbild erkennbaren Gelenkspalt komprimiert. Besonders empfindlich sind Bilder unter Belastung mit gebeugtem Kniegelenk.

Abbildung 2: 45° flektierte Belastungsaufnahme
Speziell Röntgentechnik (nach Rosenberg) zur Erkennung der Kniegelenksarthrose. Im Stand wird das Kniegelenk gebeugt und gleichzeitig belastet.

Abbildung 3: Links wurden beide Kniegelenke in der Belastungsaufnahme dargestellt. Der leere Pfeil zeigt die Gelenkspaltverschmälerung, die vollen Pfeile normalen Gelenkspalt. Rechts: Hier wurde die Traglinie vom Oberschenkelkopf bis Mitte Sprunggelenk bestimmt. Man erkennt eine deutliche Abweichung aus der Mitte. 

Alternativ kann auch eine Stressaufnahme mit Darstellung der Knorpelkompression mit einem Halteapparat angefertigt werden. Bei vermuteter Achsabweichung mit Arthrose ist eine Ganzbeinaufnahme im Stand zur Bestimmung der Lastachse notwendig. Auch in der Kernspintomographie (MRT) können Knorpelschäden sichtbar gemacht werden, allerdings ist die Abschätzung des funktionell relevanten Ausmaßes schwierig. Typisch bei einseitigen Arthrosen mit schmerzhafter Überlastung sind Knochenödeme. Im MRT kann festgestellt werden, ob das andere Kompartment des Kniegelenkes intakt ist.    

Wann ist eine Umstellungsoperation sinnvoll?

Bei einseitiger Abnutzung mit Schmerzen und einer nachweisbaren Achsabweichung der Traglinie des Kniegelenkes kommt eine Umstellungsoperation in Frage. Die Schmerzen sollten belastungsabhängig auftreten und sich typischerweise auf den vom Gelenkspaltverlust betroffenen Teil des Kniegelenkes projizieren. Eine sichere Altersgrenze besteht nicht, in der Regel haben die Patienten das 65. Lebensjahr noch nicht überschritten.

Operationstechnik

Unmittelbar vor der Operation erfolgt eine genaue Planung der Achskorrektur. Die Operation kann kniegelenksnah am Unter- oder Oberschenkel erfolgen. Das genaue Vorgehen erfolgt befundabhängig und wird vom Arzt mit dem Patienten besprochen.

Abbildung 4: Spezielle Belastungsaufnahme des Kniegelenkes: Erkennbar ist der komplette Gelenkspaltverlust auf der inneren Seite (rechts), die Traglinie ist in diesen Bereich verschoben. Durch die Korrekturoperation wird die Traglinie korrigiert.

Abbildung 5: Nach einer Knochendurchtrennung in Nähe des Kniegelenkes kann der Knochenspalt in einem bestimmten Umfang aufgeklappt werden und damit die Tragachse verschoben werden. Bis zur vollen Heilung muss sich in dem Spalt neuer Knochen bilden, was mehrerer Monate bedarf.

Bei der Operation wird Knochen in Kniegelenksnähe durchtrennt und in der korrigierten Stellung wieder zusammengefügt. Die neue Position des Knochens wird durch eine Platte, welche durch Bolzenschrauben am Knochen befestigt ist, gehalten. Das Ausmaß der Korrektur und die optimale dreidimensionale Ausrichtung der neuen Tragachse können während der Operation mit Röntgenbildern überwacht werden. Im Marienkrankenhaus Kaiserswerth wird zusätzlich ein freies Navigationssystem (Orthopilot) zur mehrdimensionalen Kontrolle eingesetzt. Damit kann der Operateur strahlungs- und berührungsfrei verschiedene Korrekturparameter ändern und die geeignete Korrektur finden und fixieren. Bei vielen Knochendurchtrennungen wird der Knochen etwas aufgeklappt verschraubt. Die Lücke im Knochen muss sich füllen, wozu es mitunter notwendig ist, etwas Beckenknochen zu gewinnen und in den Spalt zu bringen.

Nachbehandlung

In der Regel ist ein stationärer Aufenthalt von 5 bis 7 Tagen im Marienkrankenhaus Kaiserswerth notwendig. Nach der Operation kann das Bein nicht sofort voll belastet werden. Bis zur teilweisen Heilung des Knochens ist der Gebrauch von Unterarmgehstützen für einen Zeitraum von 6 bis 8 Wochen notwendig. Eine Knieschiene (Orthese) ist nicht angezeigt. Die normale Gehfähigkeit ist etwa nach 3 Monatengegeben, volle Belastbarkeit besteht etwa nach 6 Monaten. 
Nach der Operation sollte für 3 Monate das Rauchen eingestellt werden, da Nikotin die Knochenheilung verschlechtert und Schwierigkeiten beim Zusammenwachsen des durchtrennten Knochens auftreten können. 

Ergebnisse/Komplikationen

Meist sind die Ergebnisse von der konkreten Ausgangssituation abhängig, d. h. von der erreichbaren Achskorrektur, dem Arthrosegrad und der individuellen Kompensationsfähigkeit. Bei den meisten Patienten ist in den nächsten 5 bis 10 Jahren keine Endoprothesenoperation notwendig. Den Patienten muss deshalb von kniebelastenden sportlichen Aktivitäten (Bergwandern, Tennis u. Ä.) auch nach einer Korrekturoperation nicht unbedingt abgeraten werden. 
Komplikationen wie Nerven- und Gefäßverletzungen sind selten und treten weit unter 1% auf. Mitunter findet sich ein lokales Hämatom im Op-Bereich, welches sich aber bei Hochlagerung auflöst. Eine Lymphstauung nach der Operation wird mit Lymphdrainage behandelt. Problematisch können verzögerte oder ausbleibende Knochenbruchheilungen sein. In diesen Fällen sind eventuell eine nochmalige Teilbelastung mit Gehstützen oder eine nochmalige operative Anlagerung von Knochen aus dem Beckenkamm angezeigt.